Kontrolle des Therapieerfolges bei CML
[quantitative BCR-ABL Diagnostik]
Die malignen Zellen fast aller Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie (CML) enthalten das Fusionsgen BCR-ABL, welches allen nicht leukämischen Zellen fehlt. Durch eine Messung der BCR-ABL Genexpression in der Leukozytenpopulation des peripheren Blutes kann der Krankheitsverlauf selbst dann noch zuverlässig verfolgt werden, wenn andere Tests ihre Nachweisgrenze längst erreicht haben. Ein Rezidiv kann auf diese Weise frühzeitig erkannt und behandelt werden.
Nur mit dieser Methode kann das sogenannte Drei Log Kriterium für die Glivectherapie (s. "wissenschaftlicher Hintergrund") angewandt werden.
Für Patienten der gesetzlichen Krankenkassen gilt, dass dieser Test über einen Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen (Nr. 10) als "O-III-Leistung" angefordert werden kann und mit der Ziffer 32012 das Laborbudget bei Tumorpatienten nicht belastet.
Was wird benötigt? Wie erfolgt die Diagnostik? Wissenschaftlicher Hintergrund
Was
wird benötigt?
EDTA-Monovetten mit insgesamt 10 ml EDTA-Blut werden zusammen mit den Unterlagen (siehe unten) an folgende Adresse geschickt:
Kooperationsgemeinschaft Molekulare Labordiagnostik *
Laborarztpraxis Dr. med. Roskos
Postfach 100 264
07702 Jena
* Die Kooperationsgemeinschaft ist ein
Zusammenschluß von Oncoscreen und der
Laborarztpraxis.
Bitte legen Sie folgende Unterlagen bei:
- einen ausgefüllten Anforderungsschein
Zum Ausdrucken des Anforderungsscheins ist der Acrobat Reader ab Version 4.0 notwendig. - Für Kassenpatienten in Deutschland zusätzlich: einen
Überweisungs-/Abrechnungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen
als Auftragsleistung (Nr. 10).
WICHTIG: Angabe der Diagnose und unter "Auftrag": "BCR-ABL Test".
Damit kann dieser Test für Patienten der gesetzlichen Krankenkassen als "O-III-Leistung" angefordert werden und belastet mit der Ziffer 32012 das Laborbudget bei Tumorpatienten nicht.
Bitte vergessen Sie nicht, für unsere Rückmeldung Namen und Telefon-Nummer des behandelnden Arztes in Druckbuchstaben anzugeben.
Wir garantieren eine Rückmeldung innerhalb von sechs Werktagen nach Eingang der Probe bei Oncoscreen. Die Rückmeldung erfaßt alle vom betreffenden Patienten bei Oncoscreen bis zu diesem Zeitpunkt gemessenen Werte und ermöglicht dem Arzt eine Übersicht über den Krankheitsverlauf aus molekularbiologischer Sicht.
Für eine korrekte Quantifizierung ist die Kenntnis des Subtyps der BCR-ABL-Translokation nötig. Oncoscreen führt ggf. auch diese Untersuchung (Genotypisierung) zuverlässig durch. Insbesondere sind wir in der Lage, auch zahlreiche seltene Genotypen zu erfassen.
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Wie erfolgt die Diagnostik?
Die von Oncoscreen entwickelte PCR-gestützte Routinediagnostik ermöglicht die präzise Quantifizierung der BCR-ABL-Expression im peripherem Blut (Leukozytenpopulation) selbst bei extrem geringer Tumorlast.
In den Labors von Oncoscreen wird aus den Leukozyten RNA isoliert und in die stabilere cDNA umgeschrieben. Anschließend wird mit Hilfe der sog. quantitativen Real Time PCR (Polymerase-Kettenreaktion) die Expressionshöhe des BCR-ABL-Transkriptes im cDNA-Präparat gemessen.
Das BCR-ABL-Gen existiert in verschiedenen Versionen; für eine präzise Quantifizierung ist eine genaue Kenntnis der Version nötig. Oncoscreen kann die Version durch eine Genotypisierung bestimmen, die je Patient nur einmal durchgeführt werden muss. Auch die Genotypisierung erfolgt anhand eines cDNA-Präparates aus peripherem Blut.
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Wissenschaftlicher Hintergrund
Die malignen Leukozyten von 95% aller CML-Patienten sind durch das sogenannte Philadelphiachromosom gekennzeichnet. Es entsteht durch reziproke Translokation und enthält ein chimäres Gen, das BCR-ABL-Gen, das für leukämische Zellen spezifisch ist und maßgeblich zur Tumorentstehung beiträgt. Das BCR-ABL-Gen ist auch bei etwa einem Viertel aller erwachsenen Patienten mit Akuter Lymphatischer Leukämie (ALL) und etwa 5% aller ALL-Patienten im Kindesalter nachweisbar.
Das Philadelphiachromosom bzw. das BCR-ABL Gen kann zur Überwachung der Therapie genutzt werden. Sinkt der Gehalt an Philadelphiachromosom bzw. BCR-ABL Gen im Blut während der Behandlung ab, deutet dies auf einen Behandlungserfolg hin. Steigt der Gehalt hingegen an, ist dies ein wichtiger Hinweis für eine Verschlechterung des Zustandes, auf den der Arzt ggf. frühzeitig mit einer Umstellung der Therapie reagieren kann.
Das Philadelphiachromosom wird bereits seit vielen Jahren für den zytogenetischen Nachweis der Krankheit genutzt; dabei wird das veränderte Chromosom mikroskopisch nachgewiesen. Daneben steht seit einigen Jahren für quantitative Fragestellungen die modernere und wesentlich sensitivere Technik der quantitativen PCR zur Verfügung. Diese Technik ermöglicht eine Untersuchung der Tumorlast auch in Messbereichen weit unterhalb der hämatologischen und zytogenetischen Vollremmission. Für die quantitative PCR ist peripheres Blut als Untersuchungsmaterial ausreichend.
Die internationale Datenlage (nicht zuletzt aus der IRIS Studie) belegt, dass die Höhe des molekularen Ansprechens prognostischen Wert hat. Bei First Line Glivectherapie gilt die Abnahme der molekularbiologisch messbaren Tumorlast um den Faktor 1000 binnen eines Jahres als Indiz für eine gute Prognose (sog. Drei Log Kriterium). Dies bedeutet in der Praxis, dass ein dauerhaftes Unterschreiten des Messwertes von 0,12% BCR-ABL/ABL angestrebt wird. Für die Interferontherapie wurde bereits früher das Unterschreiten von 0,045% BCR-ABL/ABL als Kriterium für eine günstige Prognose vorgeschlagen. Derart niedrige Tumorlasten können nur mittels quantitativer PCR untersucht werden, denn die Nachweisgrenze zytogenetischer Methoden liegt mit etwa 1% deutlich oberhalb der genannten Schwellenwerte.
Wird unter Glivectharapie das Ziel einer Abnahme der Tumorlast um den Faktor 1000 binnen eines Jahres nicht erreicht, können folgende Ursachen vorliegen:
| I) | unregelmäßige Medikamenteneinnahme, |
| II) | nicht ausreichende Dosierung, |
| III) | suboptimales Ansprechen auf Glivec. |
Die quantitative BCR-ABL Diagnostik ermöglicht ein entsprechendes Patientenmanagement.
Darüber hinaus kann ein Rezidiv mit Hilfe der quantitativen Diagnostik frühzeitig erkannt werden. Schon deshalb sind regelmäßige PCR Kontrollen anzuraten, wobei der zeitliche Abstand von der Vorgeschichte und der aktuellen Tumorlast abhängt. Initial ist ein vierteljährlicher Abstand üblich. Zu betonen ist allerdings, dass die molekularbiologische Untersuchung das Auftreten von zusätzlichen genetischen Veränderungen nicht erfassen kann, weshalb eine regelmäßige zytogenetische Untersuchung in größeren Zeitabständen weiterhin als unverzichtbar gilt.
Vom chimären BCR-ABL Gen wurden zahlreiche Varianten (Genotypen) beschrieben, zwei davon sind häufig, die anderen selten. Viele seltene Genotypen können mit den gängigen Reagenzien der BCR-ABL Diagnostik nicht nachgewiesen werden, was ggf. zu falsch negativen Befunden führt. Daher untersuchen wir initial jeden Patienten nicht nur auf die beiden Hauptvarianten, sondern auch auf neun seltene Genotypen. Auf diese Weise minimieren wir das Restrisiko falsch negativer Befunde, können es aber nicht völlig ausschließen. Es werden nämlich immer wieder, wenn auch sehr selten, neue Genotypen entdeckt. Schon aus diesem Grund ist es sinnvoll, zur Diagnosestellung neben der zytogenetischen Untersuchung immer auch eine PCR zu veranlassen. Widersprechen sich Zytogenetik und PCR in einem Stadium hoher Tumorlast, wäre an das Vorliegen einer bislang unbekannten Variante zu denken, die man durch Gensequenzierung identifizieren kann.
Literatur
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Oncoscreen®
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